臺中市政府衛生局醫事人員執業執照登錄/註銷/及各項變更申請書

附件: 臺中市政府衛生局醫事人員執業執照登錄註銷及各項變更申請書-Word檔

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一、個人執業
   1、填寫臺中市醫事人員執業執照登錄/註銷/及各項變更申請書(先經公會核章)
   2、需準備資料:身份證正反面影本、執業機構在職證明正本、中醫師證書影本、申請人私章、近3個月內1吋照片2張
   3、執業執照規費300元(衛生局)

二、執業場所變更
   1、填寫臺中市醫事人員執業執照登錄/註銷/及各項變更申請書(先經公會核章)
   2、需準備資料:

身份證正反面影本、原執業機構離職證明正本、執業機構在職證明正本、原執業執照正本、中醫師證書影本、申請人私章、近3個月內1吋照片2張
   3、執業執照規費300元(衛生局)

三、執業執照到期、遺失、毀損換發
   1、填寫臺中市醫事人員執業執照登錄/註銷/及各項變更申請書(先經公會核章)
   2、需準備資料:執業執照正本、1吋照片2張、遺失切結書、執照規費300元(衛生局)、申請人私章、代辦人私章

四、個人歇業
   1、填寫臺中市醫事人員執業執照登錄/註銷/及各項變更申請書(先經公會核章)
   2、需準備資料:執業執照正本、執業機構離職證明正本(負責醫師免附)、申請人私章

※醫師法第10條及第27條:醫師歇業或停業時,應自離職日期起三十日內報請原發執業執照機關備查,違者將罰鍰2萬元